Aferição e calibração de tonômetros: por que a verificação periódica é essencial

1. Resumo executivo

A literatura mostra que erros de calibração em tonômetros, especialmente nos tonômetros de aplanação de Goldmann, não são raros. Em diferentes estudos, realizados no Brasil, Irã, Índia, Reino Unido, Canadá e Austrália, foram encontrados níveis de descalibração que variaram aproximadamente de 19% a 93%, dependendo do critério utilizado e da faixa de tolerância adotada.

Os principais achados são:

• Em Recife, aproximadamente 25% dos tonômetros estavam descalibrados.
• Em Brasília, 47% apresentaram erro superior a ±1 mmHg em pelo menos um ponto de verificação; nos hospitais públicos, o percentual chegou a 61%.
• Em Chennai, Índia, somente 4% dos aparelhos estavam dentro da tolerância recomendada de ±0,5 mmHg a 20 mmHg.
• Em Teerã, Irã, apenas 7% estavam dentro de ±0,5 mmHg, enquanto 27,9% tinham erro superior a ±2,5 mmHg.
• Um estudo australiano estimou que um erro sistemático de apenas +1 mmHg poderia produzir 58% mais resultados positivos para hipertensão ocular, enquanto um erro de −1 mmHg poderia deixar de identificar 34% das pessoas com hipertensão ocular.

É importante destacar que pressão intraocular elevada não é sinônimo de glaucoma, e a tonometria não deve ser utilizada isoladamente para fechar o diagnóstico. Entretanto, a pressão intraocular é fundamental para rastreamento, avaliação de risco, acompanhamento e controle do tratamento. O National Eye Institute ressalta que a avaliação deve incluir pressão ocular, nervo óptico, retina e, quando indicado, campo visual. National Eye Institute (NIH)

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2. O que significa aferir ou calibrar um tonômetro?

A calibração verifica se o valor indicado pelo equipamento corresponde ao valor de referência aplicado por um sistema padrão de pesos ou mecanismo de teste.

No caso dos tonômetros de Goldmann, os fabricantes geralmente utilizam como referência uma tolerância próxima de ±0,5 mmHg. Alguns trabalhos consideram tolerâncias mais amplas, como ±1, ±2 ou ±2,5 mmHg, por entenderem que a tolerância clínica pode ser diferente da tolerância técnica do fabricante.

Essa diferença é importante:

• Erro de calibração: diferença entre o valor indicado pelo aparelho de teste e o valor de referência.
• Erro clínico: diferença entre a pressão verdadeira ou de referência e a pressão obtida no olho do paciente.
• Um erro de calibração não necessariamente se transforma em um erro clínico exatamente igual. Um aparelho com erro de +2 mmHg pode produzir, em pacientes, um erro clínico médio menor ou maior, dependendo do aparelho e da faixa de pressão.

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3. Principais estudos encontrados

3.1. Recife, Brasil

Estudo: Análise da aferição dos tonômetros de aplanação de Goldmann em serviços oftalmológicos de Recife Local: Recife, Pernambuco, Brasil Publicação: Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 2004

O estudo avaliou tonômetros utilizados em serviços oftalmológicos de Recife e verificou que:

• Aproximadamente um quarto dos tonômetros estava descalibrado, equivalente a cerca de 25%.
• Tonômetros removíveis apresentaram maior probabilidade de descalibração.
• Equipamentos com mais de cinco anos de fabricação também apresentaram maior risco.
• A maioria dos oftalmologistas avaliados não sabia realizar adequadamente a verificação do aparelho.

Os autores recomendaram verificações periódicas, especialmente em aparelhos removíveis e mais antigos. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia – Recife (ABOONLINE)

Relevância

Esse estudo é particularmente importante para a realidade brasileira porque demonstra que o problema não está restrito a centros estrangeiros. Um quarto dos equipamentos avaliados poderia gerar medições inadequadas em pacientes submetidos à avaliação de pressão intraocular.

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3.2. Brasília, Brasil

Estudo: Tonometer calibration in Brasília, Brazil Local: clínicas oftalmológicas e hospitais de Brasília, Distrito Federal Publicação: Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 2009

Foram avaliados 100 tonômetros de Goldmann.

Resultados:

• 47% estavam fora da faixa de ±1 mmHg em pelo menos um ponto de verificação.
• 61% dos aparelhos de hospitais públicos estavam fora de calibração.
• Os tonômetros instalados em lâmpada de fenda, com menos de cinco anos e menor volume de uso, apresentaram melhor desempenho.

Os autores concluíram que a qualidade da calibração era insuficiente e poderia causar detecção e avaliação incorretas de pacientes com glaucoma, especialmente entre pessoas atendidas pelo sistema público. PubMed – Brasília (NIH)

Relevância

O resultado de 61% de aparelhos fora de calibração em hospitais públicos mostra o potencial impacto do problema em serviços de grande volume, onde pequenas diferenças de pressão podem influenciar encaminhamentos, retornos e decisões terapêuticas.

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3.3. Chennai, Índia

Estudo: Measurement of Goldmann applanation tonometer calibration error Local: Sankara Nethralaya, Chennai, Índia Publicação: Ophthalmology, 2009

Foram avaliados 132 tonômetros de Goldmann.

Resultados principais:

• Somente 4% dos tonômetros estavam dentro da tolerância recomendada de ±0,5 mmHg no ponto de 20 mmHg.
• 28% apresentaram erros superiores a ±2 mmHg no ponto de 20 mmHg.
• Considerando também os pontos de 0 e 60 mmHg, outros 12,12% apresentaram erros superiores a ±2 mmHg.
• Após a identificação e o reparo dos equipamentos defeituosos, 20,75% voltaram a apresentar erros superiores a ±2 mmHg quatro meses depois.

Isso sugere que uma calibração pontual pode não ser suficiente quando não existe um programa contínuo de controle. PubMed – Chennai (NIH)

Relevância

O fato de mais de um quinto dos aparelhos voltar a apresentar erro importante apenas quatro meses após o reparo demonstra a necessidade de:

• verificar os equipamentos regularmente;
• registrar os resultados;
• retirar de uso aparelhos fora do limite;
• estabelecer responsabilidade formal para a checagem.

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3.4. Teerã, Irã

Estudo: Prevalence of Calibration Errors in Goldmann Applanation Tonometers Local: Farabi Eye Hospital, Teerã, Irã Publicação: Journal of Ophthalmic and Vision Research, 2012

Foram examinados 43 tonômetros de Goldmann.

Resultados:

Critério de erro	Aparelhos dentro do limite
±0,5 mmHg	7%
±1,0 mmHg	24,3%
±1,5 mmHg	38,3%
±2,0 mmHg	56,9%
±2,5 mmHg	72,1%
Mais de ±2,5 mmHg	27,9%

Em outras palavras:

• 93% estavam fora da tolerância de ±0,5 mmHg.
• Aproximadamente 28% tinham erros superiores a ±2,5 mmHg.

O hospital atendia grande volume de pacientes, e os autores relacionaram a frequência de uso à maior possibilidade de perda de calibração. PMC – Farabi Eye Hospital (NIH)

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3.5. Reino Unido: relação entre erro de calibração e erro clínico

Estudo: The accuracy of continued clinical use of Goldmann applanation tonometers with known calibration errors Local: Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, Reino Unido

Esse estudo não avaliou apenas a calibração. Também verificou o que acontecia quando pacientes eram examinados com tonômetros que apresentavam erros conhecidos.

Foram avaliados 125 olhos de 125 pacientes.

Resultados médios:

Erro de calibração do aparelho	Erro médio observado na pressão ocular
+1 mmHg	aproximadamente +1,0 mmHg
+2 mmHg	aproximadamente +1,2 mmHg
+3 mmHg	aproximadamente +1,6 mmHg
+4 mmHg	aproximadamente +3,6 mmHg
+5 mmHg	aproximadamente +3,3 mmHg

O estudo mostrou que:

• o erro de calibração produziu, em geral, superestimação da pressão intraocular;
• a relação não foi perfeitamente de um para um;
• mesmo erros relativamente pequenos podem deslocar o resultado do paciente para outra faixa de risco ou decisão clínica.

PubMed – Newcastle upon Tyne (NIH)

Observação importante

Esse estudo investigou principalmente erros positivos, ou seja, aparelhos que superestimavam a pressão. Um equipamento que subestima a pressão pode gerar o problema inverso: transmitir uma falsa impressão de controle ou normalidade.

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3.6. Austrália: impacto estimado sobre falsos positivos e falsos negativos

Estudo: Potential effects of systematic errors in intraocular pressure measurements on screening for ocular hypertension Local: população do Blue Mountains Eye Study, Austrália Amostra analisada: 3.654 participantes

Os pesquisadores utilizaram dados populacionais para estimar o impacto de erros sistemáticos na medição da pressão intraocular.

Resultados estimados:

• Um tonômetro que superestimasse a pressão em 1 mmHg poderia produzir 58% mais resultados positivos para hipertensão ocular.
• Um tonômetro que subestimasse a pressão em 1 mmHg poderia deixar de identificar 34% das pessoas com hipertensão ocular.
• Um erro de −4 mmHg poderia deixar de identificar aproximadamente 76% dos casos de hipertensão ocular.
• Um erro de +4 mmHg poderia multiplicar por aproximadamente sete vezes a detecção de hipertensão ocular.

O estudo deixa claro que esses números são estimativas baseadas em modelagem, não um registro direto de pacientes tratados ou não tratados de forma inadequada. Mesmo assim, demonstram matematicamente como um erro pequeno pode ter grande impacto próximo aos pontos de corte. PMC – Blue Mountains Eye Study (NIH)

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4. Possíveis consequências de um tonômetro não calibrado

4.1. Tratamento ou investigação sem necessidade

Quando o equipamento superestima a pressão intraocular, pode ocorrer:

1. Encaminhamento desnecessário para avaliação especializada.
2. Repetição de exames e consultas.
3. Classificação do paciente como suspeito de glaucoma ou portador de hipertensão ocular.
4. Início de colírios hipotensores sem indicação suficiente.
5. Realização de exames adicionais, como campo visual, OCT ou gonioscopia, sem que a suspeita inicial fosse real.
6. Ansiedade e impacto psicológico para o paciente.
7. Custos adicionais para o paciente e para o sistema de saúde.
8. Possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos.

Entretanto, é necessário fazer uma distinção: um valor elevado isolado não deveria, por si só, determinar tratamento. O diagnóstico deve considerar nervo óptico, campo visual, espessura corneana, gonioscopia, OCT, histórico familiar e outros fatores de risco. National Eye Institute (NIH)

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4.2. Não tratamento ou atraso no tratamento

Quando o equipamento subestima a pressão intraocular, podem ocorrer:

1. Falsa impressão de que o paciente está controlado.
2. Manutenção de um tratamento insuficiente.
3. Não encaminhamento de uma pessoa que deveria ser avaliada por oftalmologista.
4. Atraso na identificação de glaucoma ou hipertensão ocular.
5. Aumento do risco de progressão do dano ao nervo óptico.
6. Perda visual permanente em casos de glaucoma progressivo.

O risco é particularmente relevante no acompanhamento de pacientes já diagnosticados, pois uma pressão falsamente baixa pode fazer parecer que o tratamento está funcionando quando, na realidade, a pressão está acima da meta individual.

O Early Manifest Glaucoma Trial observou que a redução da pressão intraocular retardou a progressão do glaucoma; no estudo, a progressão ocorreu em 45% dos pacientes tratados, contra 62% dos controles. JAMA Ophthalmology – EMGT (JAMANETWORK)

No Ocular Hypertension Treatment Study, após cinco anos, a incidência de glaucoma foi aproximadamente 9,5% no grupo de observação, contra 4,4% no grupo tratado. OHTS – Washington University (WUSTL)

Esses estudos não analisaram diretamente tonômetros descalibrados, mas demonstram por que uma avaliação correta da pressão e uma decisão adequada de tratamento são clinicamente importantes.

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5. O problema dos falsos positivos e falsos negativos

Tipo de erro do aparelho	Resultado provável	Possível consequência
Superestima a pressão	Pressão registrada maior que a real	Falso positivo, encaminhamento ou tratamento desnecessário
Subestima a pressão	Pressão registrada menor que a real	Falso negativo, atraso no diagnóstico ou manutenção de tratamento insuficiente
Erro variável	Leituras diferentes sem mudança real do paciente	Falsa impressão de progressão, melhora ou instabilidade
Erro progressivo	O equipamento perde precisão ao longo do tempo	Decisões clínicas cada vez menos confiáveis
Erro em apenas uma faixa	Aparelho correto em 20 mmHg, mas incorreto em 0 ou 60 mmHg	Falha para pacientes com pressões muito baixas ou muito elevadas

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6. O problema não é somente a calibração

Mesmo um tonômetro corretamente calibrado pode apresentar diferenças devido a:

• espessura central da córnea;
• biomecânica corneana;
• astigmatismo;
• excesso ou falta de fluoresceína;
• compressão das pálpebras;
• paciente apertando os olhos;
• posição inadequada;
• contato incorreto com a córnea;
• iluminação inadequada;
• operador sem treinamento;
• horário do exame;
• uso de diferentes tipos de tonômetro.

Portanto, a calibração é necessária, mas não suficiente. É preciso combinar controle do equipamento, treinamento do operador e avaliação clínica completa.

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7. Frequência de verificação

Os estudos não estabelecem uma única periodicidade universal, mas há evidências de que verificações muito espaçadas podem permitir o desenvolvimento de erros importantes.

Em uma pesquisa britânica sobre a prática clínica:

• 85% dos profissionais nunca verificavam os tonômetros;
• apenas 7% realizavam a verificação no início de cada sessão;
• 8% verificavam somente quando aparecia uma medida suspeita.

Os autores recomendaram que os aparelhos fossem verificados pelo menos mensalmente, dentro de um protocolo institucional. PubMed – prática de calibração no Reino Unido (NIH)

Um estudo de acompanhamento também mostrou que tonômetros podem voltar a apresentar erros relevantes poucos meses depois de serem reparados, reforçando a importância de verificações periódicas. PubMed – Measurement of Goldmann applanation tonometer calibration error (NIH)

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8. Conclusão da pesquisa

As evidências disponíveis indicam que:

1. A descalibração de tonômetros é frequente, principalmente quando os equipamentos são antigos, removíveis, muito utilizados ou não submetidos a verificações regulares.
2. Estudos brasileiros encontraram problemas relevantes: 25% em Recife e 47% em Brasília fora da faixa de ±1 mmHg, chegando a 61% nos hospitais públicos de Brasília.
3. Em outros países, a proporção de aparelhos fora do limite técnico de ±0,5 mmHg chegou a 93% em Teerã e 96% em Chennai.
4. Um erro de apenas 1 mmHg pode modificar significativamente o número de pessoas classificadas como portadoras de hipertensão ocular.
5. A superestimação pode levar a investigação e tratamento desnecessários.
6. A subestimação pode levar ao não encaminhamento, ao falso controle da doença e ao atraso na prevenção da perda visual.
7. Não foram identificados, nesta pesquisa, estudos que quantifiquem diretamente quantos pacientes foram efetivamente tratados sem necessidade ou ficaram sem tratamento exclusivamente por causa de um tonômetro descalibrado. A melhor evidência disponível combina:
   • estudos que mediram a frequência de descalibração;
   • estudos que demonstraram o erro clínico produzido;
   • modelos que estimaram o impacto sobre falsos positivos e falsos negativos;
   • ensaios clínicos que demonstraram a importância do controle da pressão na evolução do glaucoma.

Síntese final

Um tonômetro não calibrado pode transformar uma decisão clínica correta em uma decisão baseada em um valor incorreto. Embora a tonometria não seja suficiente para diagnosticar glaucoma sozinha, ela influencia diretamente o rastreamento, o encaminhamento, a definição de risco e o acompanhamento do tratamento. Por isso, a verificação periódica do equipamento deve ser tratada como parte da segurança do paciente, e não apenas como uma manutenção técnica.

Recomendações práticas

• Verificar a calibração conforme o manual do fabricante e o protocolo do serviço.
• Manter registro das verificações e dos reparos.
• Retirar temporariamente de uso os equipamentos fora dos limites estabelecidos.
• Reavaliar aparelhos após transporte, queda, impacto ou manutenção.
• Priorizar a verificação de equipamentos antigos, removíveis e de alto uso.
• Treinar a equipe para realizar ou acompanhar o procedimento.
• Confirmar resultados inesperados com outro método ou outro equipamento.
• Não tomar decisões terapêuticas com base exclusivamente em uma medida isolada de pressão intraocular.